👉 Please fill-in the Registration Form.

Patient Number/ចំនួន អ្នកជម្ងឺ	32
Gender/យែនឌ័រ	Female
Are you pregnant/អ្នកមានផ្ទៃពោះ?	no

Family Name/ឈ្មោះគ្រួសារ	Tlok Nek
Age/អាយុ	56
Contact Phone Number/s (If any)	087946938
Present Address/From:
Province/ខេត្ត	Kampong Thom
Kampong Thom Districts	Baray
Village/ភូមិ	na
Commune/ឃុំសង្កាត	na
Reason for visit/ហេតុអ្វីបាន ជាអ្នករាល់គ្នា នៅទីនេះនៅថ្ងៃនេះ	Eyes Checks \| ជំងឺភ្នែក៖ Eyes Blurry Distance \| មើលឆ្ងាយព្រិល Eyes Blurry Reading \| មើលជិតព្រិល Eyes Tearing (Both) \| ហូរទឹកភ្នែកសងខាង Eyes Pain/Discomfort (Both) \| ឈឺភ្នែក ឬ រកាំ (សងខាង) មានបញ្ហាត្រចៀក តើអ្នកមានកើតជំងឺអេដស៍ដែរទេ? \| Do you have HIVs Possitive គ្មាន \| No រៀបរាប់ជំងឺផ្សេងដែលអ្នកមាន \| Has other Disease? Gastritis \| រលាកក្រពះ
Date	20/10/2024