👉 Please fill-in the Registration Form.

Patient Number/ចំនួន អ្នកជម្ងឺ	70
Gender/យែនឌ័រ	Male

Family Name/ឈ្មោះគ្រួសារ	Kou Kan
Age/អាយុ	80
Contact Phone Number/s (If any)	010200888
Present Address/From:
Province/ខេត្ត	Kampong Cham
Kampong Cham Districts	Batheay
Village/ភូមិ	na
Commune/ឃុំសង្កាត	na
Reason for visit/ហេតុអ្វីបាន ជាអ្នករាល់គ្នា នៅទីនេះនៅថ្ងៃនេះ	Eyes Checks \| ជំងឺភ្នែក៖ Cataract \| កន្ទុយថ្លែន Eyes Blurry Distance \| មើលឆ្ងាយព្រិល Eyes Blurry Reading \| មើលជិតព្រិល Eyes Itchy (Both) \| \| រមាស់ភ្នែកសងខាង Eyes Tearing (Both) \| ហូរទឹកភ្នែកសងខាង Eyes Pain/Discomfort (Right) \| ឈឺភ្នែក ឬ រកាំ (ស្តាំ) មានបញ្ហាត្រចៀក តើអ្នកមានកើតជំងឺអេដស៍ដែរទេ? \| Do you have HIVs Possitive គ្មាន \| No រៀបរាប់ជំងឺផ្សេងដែលអ្នកមាន \| Has other Disease? High Blood Presure \| លើសឈាម Hyperglycemia \| លើសជាតិស្ករក្នុងឈាម
Date	20/10/2024