👉 Please fill-in the Registration Form.

Patient Number/ចំនួន អ្នកជម្ងឺ	17
Gender/យែនឌ័រ	Female
Are you pregnant/អ្នកមានផ្ទៃពោះ?	no

Family Name/ឈ្មោះគ្រួសារ	seng yang
Age/អាយុ	65
Contact Phone Number/s (If any)	095522161
Present Address/From:
Province/ខេត្ត	Kampong Thom
Kampong Thom Districts	Santuk
Village/ភូមិ	so yong
Commune/ឃុំសង្កាត	tang kok
Reason for visit/ហេតុអ្វីបាន ជាអ្នករាល់គ្នា នៅទីនេះនៅថ្ងៃនេះ	Pterygium \| ភ្នែកឡើងបាយ Cataract \| កន្ទុយថ្លែន Eyes Blurry Distance \| មើលឆ្ងាយព្រិល Eyes Blurry Reading \| មើលជិតព្រិល Eyes Itchy (Left) \| រមាស់ភ្នែក ឆ្វេង Eyes Tearing (Left) \| ហូរទឹកភ្នែ Eyes Pain/Discomfort (Left) \| Heavy Hearing \| ត្រចៀកធ្ងន់ Cholesterol \| លើសជាងខ្លាញ់ Arthritis \| ឈឺសន្លាក់ ឈឺសន្លាក់ ដៃនិងជង្គង់ ស្ងួតក
Date	20/10/2024